Mastectomia de reducción de riesgo Contralateral
Recomendaciones de Aecima para el consejo a pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, encaminadas a reducir el riesgo de sufrir cáncer en la mama contralateral
Moderador
Dr. Francisco Martínez García. Clínica de la Asunción Tolosa
Ponentes
Dr. Lorenzo Rabadán Ruiz. Hospital Universitario de Torrejón Madrid
Dra. Natalia Rodriguez-Spiteri. Clínica Universitaria de Pamplona
Secretaria
Dra. Maite López Deogracias H.Sta Ma de la Asuncion Tolosa
Introducción
Las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama presentan un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama contralateral que la población general. Este riesgo es especialmente manifiesto en aquellas mujeres que presentan una serie de características especiales como son: determinadas alteraciones genéticas, la edad de presentación del cáncer, el acúmulo de casos en la familia, etc…
El conocimiento de este hecho junto al auge de técnicas que permiten la reconstrucción inmediata de la mama extirpada , ha ocasionado un incremento en las indicaciones de la mastectomía contralateral profiláctica. Este fenómeno ha sido más acusado en países como EEUU, en pacientes de clases media-alta y en cirugías indicadas por cirujanas jóvenes.
Actualmente no existen estudios de calidad que evalúen esta opción de manera objetiva, por lo que la indicación queda al albur de criterios subjetivos de los cirujanos, que son discutidos con las pacientes.
Por otro lado, sabemos que la mastectomía contralateral profiláctica disminuye la incidencia de cáncer mamario contralateral, ya que elimina la mayor parte del tejido mamario; no obstante, sólo mejora la supervivencia global de la enfermedad en el grupo de pacientes que presentan alteraciones genéticas que inducen cáncer de mama; esto se debe a que es más frecuente el desarrollo de metástasis en el cáncer primario que en el cáncer de segundo seno. Otra cuestión interesante a tener en cuenta es el hallazgo de lesiones premalignas y neoplasias no diagnosticadas, tras el estudio de las piezas de mastectomía de la mama teóricamente sana.(alrededor del 5% en las series publicadas).
Desde el punto de vista de las pacientes, hay estudios que demuestran que aquellas que han optado por esta decisión están mayoritariamente satisfechas, a pesar de que en este grupo de mujeres, se realizaron hasta un 40% de intervenciones no previstas, en relación a complicaciones de las técnicas reconstructivas.
De esta manera, nos encontramos con una técnica bien aceptada por las pacientes e incluso solicitada por algunas de ellas, sin que tengamos unas directrices definidas sobre el consejo que hemos de dar sobre esta cuestión.
Con este trabajo pretendemos responder a una serie de preguntas cuya respuesta nos sea útil para informar y aconsejar a las pacientes que así lo soliciten.
¿En qué grupo de mujeres se puede aconsejar la mastectomía contralateral profiláctica?
Partiendo siempre de la premisa de que se va a realizar una mastectomía de la mama afecta, la mastectomía contralateral profiláctica se aconseja en los siguientes casos:
1. Pacientes con BRCA 1 y 2: en este grupo está constatado una disminucion de la mortalidad del 48%; a este grupo añadiremos también aquellas pacientes que sufren otras mutaciones menos frecuentes que inducen cáncer de mama.
2. Pacientes con agrupación familiar de cáncer de mama en familiares de primer y segundo grado.
3. Cáncer de mama antes de los 30 años especialmente si se asocia a algunas formas de presentación como:
- Receptores estrogénicos negativos
- Cáncer inflamatorio Triple negativo
- Determinadas lesiones histológicas detectadas como: hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobullillar atípica, carcinoma ductal in situ y carcinoma lobulillar in situ, siempre que se acompañen de historia familiar de cáncer de mama.
4. Dificultad para el seguimiento de las pacientes por mamas densas o microcalcificaciones extensas
5. Aspectos reconstrutivos de la mama operada que impidan la simetrización y que la MCP la facilite
6. Radioterapia de tórax antes de los 30 años para tratamiento de linfoma
7. Demanda de la enferma tras información y consejo.
¿Qué podemos ofrecer a estas mujeres si desisten de la MCP?
- Seguimiento
- Exploración mamaria por personal experto cada 6 meses.
- Mamografía anual.
- Resonancia anual alternado con mamografía, de manera que tengamos una prueba de imagen cada 6 meses.
2. Quimioprevención con tamoxifeno durante con una duración de tratamiento de 5 años en pacientes premenopausicas; Con anastrazol en postmenopausicas
3. Ooforectomía bilateral en pacientes en la proximidad de la menopausia.
4. Cambio de estilo de vida
- Ejercicio sistemático
- Alimentación
¿Quién ha de informar a la enferma?
La valoración del caso clínico se realizará en el entorno del comité multidisciplinario, pero el diálogo y la información se hará bajo la responsabilidad del cirujano que opere a la enferma.
¿Qué operaciones reductoras de riesgo hemos de recomendar?
1. Mastectomía ahorradora de piel
2. Mastectomía conservadora de areola pezón
3. Mastectomía simple sin reconstrucción en caso de que se deseche la reconstrucción de la mama enferma por iniciación de la paciente
Cualquiera de estas técnicas producen una reducción del riesgo de mama superior al 90% y siempre se acompañarán de reconstrucción inmediata.
¿Qué perjuicios se pueden derivar de estas cirugías?
La cirugía reconstructiva inmediata de la mama produce efectos psicológicos muy positivos en la mujer que precisa una amputación del seno, pero no por eso esta exenta de complicaciones de las que hay que informar a nuestras pacientes antes de que tomen una decisión.
Estos perjuicios son:
- Hematomas e infecciones
- Necrosis de complejo areola pezón
- Necrosis de colgajos
- Contractura de cápsulas protésicas
- Malposición de la prótesis
- Asimetrías
- Alteraciones de la sensibilidad
- Dolor crónico
¿Es eficaz el coste-beneficio de esta técnica?
Lo es en pacientes portadoras de mutaciones en genes BRCA y en el resto de los grupos siempre que se realice antes de los 70 años de edad.